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国医经典解读第18讲:东方人的提神方 麻黄附子细辛汤

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东方人的提神方 麻黄附子细辛汤

【条文解读】

少阴病,始得之,反发热,脉沉者,少阴病。麻黄附子细辛汤

仲景发汗汤剂,各轻重不同。如麻黄汤、桂枝汤、青龙、桂麻各半、越婢等汤,各有差等。至于少阴发汗二汤;则是麻黄附子细辛汤,麻黄附子甘草汤;

少阴病,始得之,反发热,脉沉者,少阴病,此外感之寒凉,由太阳直透少阴,少阴本来正气不足,为少阴与太阳合病,是以少阴已为寒凉所伤,所以少阴脉沉,当以附子以温少阴之经。但是寒邪还未入里,只要尚未影响到胃肠功能的改变,没有出现便溏、腹痛等里阳虚证,即可以认为无里证而是单纯表证。阴病当无热,今反热,证明有寒邪在表,皮肤腠理郁闭为热,表阳虚弱无力抗争,那药物怎么解决呢?

用附子麻黄温里温表同时解表,附子之辛温,能通达上下,可升可降,可表可里。其性走而不守,通行十二经,无所不至。从《伤寒论》中附子的应用可见,附子既可以配伍里药温壮里阳,亦可配伍表药以温助表阳。再用麻黄开宣肺气,以发表间之热。

细辛的作用在这里辛温香窜,入髓透骨,能够启闭开窍,既能助附子以解里寒,去温暖命门,去拨动肾中机窍。又可以助麻黄用于表散风寒、以解外寒,能够开通上焦的清窍,所以麻黄附子细辛汤这个方,它具有极其强大的宣肺散寒,温通肺阳,开窍启闭的功力。

三药合力,温里解表,宣上温下,通彻表里,有发汗解表、利水消肿、化饮止咳、温经定痛、通阳复脉、开窍利咽等多种作用,其中以“温、散、宣、通”四字为要。使得来自太阳透入之寒,仍由太阳作汗而解;

扩展解读 病有发热恶寒者,发于阳也;因正气能与邪气相争,故机体功能相对亢奋,属于病位在表的阳证、实证;此时正邪斗争剧烈,邪盛正不衰,张仲景告诉我们可以直接用麻黄、桂枝等发汗解表即可,如太阳病麻黄汤证可以一汗而解;

而表阴证由于机能沉衰,正气不足不能与邪抗争,故无热恶寒,有热不恶寒,外感、内伤是互相影响的,临床此类多见于年老体衰之人外感。这种阳气不足、机能沉衰的患者外感,则不能单纯辛温发汗解表,当配入强壮作用的药物以扶正祛邪、解表兼以温阳,即强壮温阳发汗解表。类似的思路,后世有益气解表、养血解表、滋阴解表等。但温阳解表之法,始于仲景。

所以此乃温理而外解之剂!为太阳经少阴经同病,更准确的说是少阴阳虚证兼表证。也就是说在少阴病阳虚内寒的基础上又感受了风寒外邪,出现了发热、脉沉,病位也较深,且阳弱而无力鼓邪外出的一种症状。病情重的用麻黄细辛附子汤;病情轻的用麻黄附子甘草汤。可以说这是少阴感冒的核心本质!适合于全身整体机能低下的病人又患感冒;

【组方】

麻黄二两去节,细辛二两,附子一枚炮去皮破八片。

上三味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

【扩展运用:】

临床上根据此条条文用本方的情况很少,其实际运用要远远超出《伤寒论》中太少两感的范畴。其中有些病证已不限于中医阳虚外感证,方中的三味药都是温药,对全身多器官都有较好的兴奋作用。

用方扩展原理:本方所主脏腑为太阳、少阴二脏。足少阴肾位于下焦,司气化,主骨与作强,若少阴阳衰,内不能温脏腑而易生内寒,外不能御表而易感外寒。寒凉所客诸经脉,则可见阳痿、阴缩、胸痛、舌强、喉痹、齿痛、暴盲、头痛等。本方既能温助阳气,又能通脉宣痹、化饮行水、逐寒止痛,故除用阳虚表寒证外,还常用于阳弱里寒诸证。现代临床根据其“温通”的功用特点,搭配起来,较多用于以下脏腑疾患方面的治疗。

①肺系疾病:感冒属于阳虚感寒见发热

②心系疾病:以心动过缓为表现的心脏病

③肾系疾病:肾炎早期属于肺肾气化受阻见咳嗽、水肿尿少

④关节类疾病:风湿性关节炎属于肝肾虚寒

⑤头面口齿病:急性咽炎属于寒客少阴见喉痛失音

麻黄附子细辛汤是阳药治疗阴病。临床上对于少阴症很多医生都没有把握,再把郑钦安提及的阴证依据展示一下: 1、少神或无神。2、喜卧懒言,四肢困乏无力,或踡卧恶寒,两足常冷。3、不耐劳烦,小劳则汗出。4、咯痰清稀或呕吐清冷痰涎、清水或清涕自流。5、语声低弱。6、唇色青淡或青黑。7、痛喜揉按。8、满口津液,不思茶水,间有渴者,即饮也只喜热饮。9、女子白带清淡而冷,不臭不黏。10、饮食减少,喜食辛辣煎炒极热之品,冷物全然不受。11、小便清长,大便通利。12、面白舌淡,即苔色黄也定多润滑。13、脉微或浮大而空。

扼要地说,突出在一个“神”字,凡是“起居、动静、言语、脉息、面色,一切无神”,即是阳气虚衰的阴证。

辩证清晰,本方可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。

【为“毒药”平反】

这个方子现在很少用,因为三味药中医师对它的认识都不足;临床上存在的主要问题:有的医者畏惧麻辛附而不敢使用;有的即使遇到适应证,不敢按照原方用药,而必加减的面目全非,或喧宾夺主。若如此则疗效自然降低,甚至无效。

麻黄:

麻黄发表出汗,其力甚大,冬月伤寒,皮毛闭塞,非此不能透发。一切水湿痰饮,淫溢于经络关节之内,得之霍然汗散,宿病立失。是一味发汗解表止咳平喘之要药。麻黄的茎和根均可入药,但作用却截然不同。麻黄的茎是发汗解表药,麻黄的根则是收涩固表止汗药,用于自汗、盗汗,为临床止汗专品。

“现代麻黄”常见的“副作用”为服药后出现心悸、失眠,甚则过汗气促,这种服药后心悸、失眠的情况,一般认为是因没有去上沫所导致,如《金匮玉函经·方药炮制》说:“凡煎药皆去沫,沫浊难饮,令人烦。”

最好选用陈麻黄,新鲜麻黄的颜色青绿,在成熟和收采以后逐渐变成黄绿色,随着存放时间日久,其颜色从绿变黄,时间长久,颜色变成全黄而晦暗。传统上,麻黄属于“六陈药”之一,《药性赋》云:“枳壳陈皮半夏齐,麻黄狼毒及吴萸,六般之药宜陈久,入药方知奏效奇。”麻黄、陈皮、半夏等药,应当在收采之后存放2~3年,方为良药。麻黄陈放以后药性变得醇和,其发散之性减缓,发汗而不易伤正,不出现过汗之象。

现代一般药店所备之麻黄,由于质量参差,除了甚少备有陈麻黄之外,更可能因麻黄的收采时间过早,未能成熟,导致麻黄色绿而鲜。质优麻黄在茎髓之中能见俗称“玫瑰心”的红色髓部,但若收采时间过早,则不见此红心,效果大打折扣。

伤寒论原本要求,麻黄也先煎去沫,但现在的麻黄质量远不如以前,泡沫煎不出了,故心烦。但除了可能是药物不陈的原因之外,还有两种可能性:①先煎不足,没有“去节”。麻黄除了需要去上沫之外,煎煮时还需要“先煎”,而根据药方中的功效,先煎的时间有长短不同,久煎麻黄能够缓减麻黄的辛散之性,而且麻黄似乎需要单独煎煮才能缓其药性,张仲景使用麻黄注明“去节”。现代药理研究认为,节间的毒性较大,而现代使用麻黄多不去节,或许亦为出现不良反应的原因。②血虚不得用麻黄。因其发散使血更虚,可出现厥逆,亦可出现心悸、失眠。

现在一般中医师大都不敢使用麻黄,究其原因,一方面与现今麻黄质量下降有关,另亦因中医自身水平下降,这使麻黄变成了一种虎狼之药,医师一方面不敢处方,剂量只三五克即却步,又不敢生用而只选择炙用。其实,若能找到优质的麻黄,即使使用大量麻黄,亦不会出现不良反应,能体现其“正常”之速效。另外使用麻黄汤剂时,覆被微汗,汗出去药,这是张仲景强调的服用方法;所以,不应将药物质量的问题归咎于药物本身,应当还给麻黄“清白”!

细辛不过钱的说法:

关于中草药细辛有这样一个说法,细辛不过钱,过钱命相连;这是受到李时珍的影响,历代中药师在碰到处方中有细辛时或是拒不调配,或是要求处方医师签名;其实“细辛不过钱”的说法是指单用细辛一味药而言。而且这个说法也只是教程说法,基本不准确。《伤寒论》里用细辛的量远远过钱。有名家用细辛超过过45g,也没出问题。关键是要对症。煎药时注意细辛煎煮时间比一般药要长(大于半小时),最好是拿筷子点一点药来尝,不麻舌了即可,细辛在煎煮三十分钟后,其毒性成分黄樟醚的含量能大大下降,不足以引起中毒。

【临床案例运用:】

1、过敏性鼻炎

以反复发作性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为特点。《秘传证治要诀》曰:“清涕者,脑冷肺寒所致,宜乌、附、干姜之属”。鼻炎的根本在于肾虚,体寒,正气不足。中医没有过敏之类的说法,所谓的过敏性鼻炎其实就是寒凉引起的,所以保暖很重要。尤其是腰部和足部的保暖。平时手脚凉,腰膝凉的人基本都有鼻炎。

麻黄附子细辛汤有良好宣肺通窍,温阳助表、益肺摄涕之效。据报道有人以此方加味治疗本病取效满意,清涕多遇寒加剧者加附子30~60克,鼻塞不通、头痛、头晕加苍耳子、辛夷各15克,黄涕加黄芩20克,桑白皮10克。

2、肾寒咳嗽、哮喘

《灵枢·经脉篇》云:“肾足少阴之脉……,从肾上贯肝膈,入肺中循喉咙,挟舌本。其支者,从肺出,络心注胸中。”肾寒犯肺,或暴哑,或咽痛,或咳嗽,此为元阳下亏,水冷金寒。因肺与肾属子母之脏,呼吸相应,金水相生,若阳亏于下,寒邪乘虚而入,循经入肺,故发咳嗽,其咳虽在肺而根在肾。其证舌淡苔白,身必恶寒而脉沉弱,痰常清稀而味咸。用麻黄附子细辛汤助火祛寒,使阴寒冰消,以治致病之本;反佐黄芩、以清肺降逆;配桔梗开肺升散。验之临床,每收著效。

3、少阴咽痛

咽部红肿起白泡而破烂,舌苔白滑,脉沉细而兼紧,不渴饮。此系寒入少阴,有可能误用苦寒清热药,致阴邪夹寒水上逼,虚火上浮,取扶阳祛寒,引阳归元之法,加味麻黄附子细辛汤治之。方中附子扶阳驱寒,麻黄开腠理,散表寒,得细辛之辛温,直入少阴以温散经脉寒邪,并能协同附子纳阳归肾,邪去正安,少阴咽痛自愈。

4、嗜睡

神倦嗜睡,头晕头胀,精神不振,常有消沉感。每日早晨昏睡不起,服用养心、安神、开窍、活血等方药,效用不显。阳虚不振论治,拟麻黄附子细辛汤。

《灵枢•寒热病篇》云:“阳气盛则慎目;阴气盛则瞑目。”说明嗜睡多由阳气不振所致。邪传少阴经,阴寒过盛,阳常不足,故少阴病有“但欲寐”一证。

5、风邪入脑头痛

中医古籍中在介绍头痛一证时,有言风邪入脑者。常以后脑为甚。有时连及巅顶,痛较剧烈。常因外感风邪,或因劳倦而发作。多呈慢性发作,且反复难愈为其特征。与现代医学之神经性头痛(如枕神经痛)比较接近。发作时常有疲乏,烦躁呻吟,出冷汗,恶寒,面色苍白,以手抱头,或用毛巾包扎。有的还有周期性发作,普通药物常难以奏效。处方如下:

麻黄9g,细辛5g,炮附子15g,制川乌10g,制草乌10g,制南星10g,川芎10g,全蝎5g,水煎服。可对入黄酒一小杯。对特别顽固的病人,可加麝香0.1g吞服。

【麻黄附子细辛汤体质:】

为了更好的运用本方,学会鉴别麻黄体质很重要;麻黄证中,无汗一怔最为重要。这是麻黄证与桂枝证的区别所在。桂枝证为表虚证,指身体肌表不固,汗腺分泌过多以致失常的状态。而麻黄证正好相反,为表实证,即肌表闭塞,汗腺分泌抑制的状态。所以前人有“有汗用桂枝,无汗用麻黄”的说法。白胖子一般肌肉松弛,就是表虚,黄芪证、桂枝证多见;黑胖子多肌肉坚紧,就是表实,麻黄证多见;但两种胖子都有痰湿,白胖子多寒湿,黑胖子多湿热。

麻黄体质,是易于出现麻黄证的一种体质类型。其外观特徵:体型略胖,肌肉比较发达或偏松,肤色黄或淡黄色,或浅黑色,皮肤较粗,较乾燥。平时不易出汗,身体比较壮实。唇暗或紫红,舌体偏大,舌质淡红,口不干,苔白。易闭汗或汗出不畅,易受寒,易鼻塞流清涕,肌肉酸重感,全身倦怠感,感觉不敏感,心下部重压感或腹胀,头重感,有浮肿倾向。体质倾向:多寒、多湿。

如体型消瘦、肌肉坚紧、面红赤、身热多汗、舌质红,或血压高、心动过速者,麻黄及麻黄剂宜慎用或忌用。只要面色黑黄,身体胖壮,面部毛孔粗大,或是鼻翼两侧毛孔粗大,麻黄效果最好。

麻黄症有以下特点:

1、发热恶寒、头痛、骨节痛、身痛

2、无汗、咳喘、鼻塞

3、浮肿,小便不利

临床上可能三者皆具,也可能仅见其中之一,但只要有一项出现,就有使用麻黄类方的可能。

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